安澤は心臓外科の研修医で、今、夜勤明けの疲れを抱えながら、専門家のリストと照らし合わせ、会議スタッフと時間、講演者、内容を調整しており、チャットウィンドウでは会話が猛スピードでスクロールしています。
これは彼の今日の追加の仕事で、すべて明日の手術ライブ配信のためです。
おそらく、指導医が皆が口にする「大物」であるため、安澤のライブ配信経験は、多くのベテラン医師よりもはるかに豊富です。学生時代から現在までの在籍期間中、安澤はチームの手術ライブ配信に20回以上参加しています。「入学したばかりの頃は、年に1、2台でした。3年前、病院が手術室を更新し、システムを追加して、学術会議のデジタルシステムに直接アクセスできるようになり、ライブ配信は当たり前のことになりました。」
しかし、国内会議には不可欠で、医師が熱心に取り組んでいる手術ライブ配信は、多くの国で厳しく管理され、禁止令が出されることさえあります。
新しいものから会議の必須アイテムへ
安澤医師が感じているように、外科の会場がある学術会議で、手術ライブ配信がないことは、「重みがない」ことを意味するようです。
「学術会議のバックエンドデータを見ると、手術ライブ配信がないと、登録や視聴のデータが相対的に低くなります。」ある医療公益財団が長年にわたり多くの大規模な国際医学学術会議を支援しており、会議責任者の陳潔氏はバックエンドデータの特性を明らかにしました。
「私は2015年から会議業務に携わっており、当時は手術関連の学術報告のほとんどが事前に録画されたビデオを使用していました。ほんの数年の間に、会議がオンラインライブ配信に依存するようになっただけでなく、手術ライブ配信も必須の欄となり、宣伝で大々的に取り上げられるようになりました。」
「手術ライブ配信のない会議は、内容が充実しておらず、レベルが低い。」陳潔氏は笑顔で、手術ライブ配信が現在の学術会議で果たす役割を表現するために、「持ち上げる」という言葉を使いたいと語りました。
華中のある三甲病院の心臓外科副主任医師である馮平章氏は、手術ライブ配信がこのような地位にあることに、自分は驚いていないと率直に語りました。
手術を学ぶ上で、最も基本的な方法は見学であり、ライブ手術はより多くの医師に学習の機会を提供することができます。同時に、技術の最前線を走る専門家や病院は、より良く教え、教え、広報活動を拡大し、影響力を高めるために、ライブ配信を引き受けることを非常に喜んでいます。双方のニーズが「ライブ配信」というプラットフォームで一致し、手術ライブ配信の流行は必然となりました。
馮平章氏の所属する心臓外科では、トップレベルの手術を直接見学する機会は非常に少なく、見つけられる録画ビデオにも大きな制約があります。「ライブ配信と録画はどちらもビデオですが、録画ビデオは多くの場合、いくつかの古典的な手術であり、編集されているため、突然の問題への対処を見ることが難しく、操作規範を学ぶのに適しています。」
「現在のライブ配信の手術ははるかに新しく、詳細も現実により近い。例えば、中国心臓大会では、すでに数年間、手術ライブ配信週間があり、TAVIなどの手術がデモンストレーションされ、場外からのリアルタイムの解説も付いています。見ただけでできるわけでも、機会があるわけでもありませんが、少なくとも私に学習の機会を与えてくれました。」そのため、現在、会議や授業に出席する際、手術ライブ配信があれば、彼の関心をより惹きつけます。
医療資源の不均衡は、我が国でも世界でも根深い問題であり、ライブ配信は1台のデモンストレーション手術のエネルギーを倍増させ、異なる地域の医師に相対的に均質な学習機会を提供します。実際に良い点があるからこそ、手術ライブ配信という新しいものが、わずか数年のうちに当たり前になりました。
しかし、手術ライブ配信が活発に発展する一方で、論争も次々と起こっています。
英国の技術哲学者であるコリングリッジはかつて論断しました。技術を制御しようとすることは非常に困難である。なぜなら、その初期段階では、制御可能であるときに、人々はそのリスクを十分に理解することができず、その発展を制御する理由がないからである。しかし、これらの結果が明らかになると、制御コストは非常に高くなり、制御は困難になる。
「コリングリッジのジレンマ」は、手術ライブ配信の中で徐々に現れているようです。
患者のライブ配信後の死亡が懸念される：手術リスクが増加する可能性
2004年、イタリアのミラノで、患者が経皮的心臓弁置換術のライブ配信後に死亡しました。2006年、日本の患者が動脈瘤修復術のライブ配信後に死亡しました。2015年8月、日本の医師がインドで腹腔鏡下肝腫瘍手術のライブ配信を行い（このとき、日本ではすでに医療業界団体が手術ライブ配信を禁止していた）、術後に患者が死亡しました。
数回の患者死亡事件は、ライブ配信のリスクに対する人々の関心を呼び起こしました。手術ライブ配信は、術者の心理や行動に影響を与え、手術の質を低下させるのでしょうか？
手術ライブ配信の経験がある106人の医師を対象とした調査結果によると、回答者の32.3％が術中合併症を報告しました。ほとんどの回答者（62.4％）がライブ配信中に不安や懸念を感じており、18.3％が手術ライブ配信での操作パフォーマンスが通常の手術よりも劣ると感じています。
華北のある三甲病院の血管外科副主任医師である袁清氏は、ライブ配信中に医師が緊張するのは避けられないと述べ、緊張が多かれ少なかれ動作の変形を引き起こす可能性があると述べました。彼はさらに、ライブ配信のカメラの前で手術を行うことへの疑念について語りました。「一部の医師は緊張していなくても、例えば私自身は人が好きで興奮しやすいのですが、興奮が自分の操作を変形させるのではないか？これは私も確かに断言できません。」
袁清氏は、おそらくよりトップレベルの専門家はライブ配信に慣れており、影響をより大きく回避できると考えていますが、これには本当に多くの研究が必要であり、証拠で語る必要があります。
前述の安澤医師は、手術をライブ配信する場合、ライブ配信の前後にチーム全体でかなりの仕事が増えると述べました。
安澤は、幸いなことに指導医のチームの人数が十分であり、ライブ配信の経験も豊富で、手術室の設備も整っていると考えています。「ライブ配信に適応するために手術手順やデモンストレーション方法を調整し、撮影機材に適応し、撮影スタッフを手配する必要がある場合、執刀医の時間とエネルギーも占有する可能性があります。」
そのため、安澤は別の側面での懸念を抱きました。ライブ配信は医師のエネルギー配分に影響を与え、手術リスクを生じさせるのではないか。
研究によると、頻繁な中断は手術時間の延長、会議時間に適応するための手術手順の調整、術前の患者の待ち時間の延長または手術の突然の中止、麻酔時間の延長、医師が次のデモンストレーションのために手術を早期に離れるなどの要因が患者の手術ライブ配信のリスクを増加させることを示唆しています。また、医療技術以外のライブ配信コミュニケーションなどの問題も、術中不良事象と有意に関連していることが研究で示されています。
患者は手術ライブ配信のリスクの担い手であり、一般的な医療行為と比較して、手術ライブ配信における患者のインフォームドコンセント権の侵害のリスクはより複雑です。
例えば、文献では、ライブ配信前に医師が患者にライブ配信の方法と内容を紹介する際、手術費用と看護費用の減額で患者に手術ライブ配信への参加を誘導し、同意の自律性を弱めていることが指摘されています。ライブ配信の対象者、ライブ配信を視聴する人数は制御できず、情報の入手が困難になります。手術ライブ配信中、医師は解説を行うために特定の部位に焦点を当てますが、これらの臨場行為は事前に患者に通知されないことが多く、患者のインフォームドコンセント権侵害のリスクが増加します。
多くの国で厳しく管理または禁止されており、我が国ではまだ規範が欠如している
2006年、前述の日本の患者の手術ライブ配信後の死亡により、医療界は騒然となり、日本の医療界は迅速な対応を行いました。日本胸部外科学会と泌尿器科学会は相次いで手術ライブ配信を禁止しました。その後数年の間に、米国外科学会と産婦人科学会も手術ライブ配信に禁止令を出しました。
しかし、前述のように、手術ライブ配信には確かに消すことのできない利点があり、一律に禁止することは最善の策ではないようです。近年、海外では、手術ライブ配信の厳格な管理を実現するための規範がいくつか誕生しています。例えば、欧州泌尿器科学会の手術ライブ配信規範には、以下の項目が含まれています。
外科医は十分に熟練しており、毎年、同様の症例の手術を多数行っている必要があります。
極端な症例よりも標準的な症例が望ましい。選択された患者は、医学教育の目標に合致している必要があります。
手術ライブ配信を行う前に、患者の許可を得る必要があります。これには、手術を行う時間も含まれます。手術ライブ配信のために患者の治療を遅らせてはなりません。
手術医は、器具、使い捨て用品、設備、患者、外科医、アシスタントナースの配置など、詳細な優先順位リストを事前に提出する必要があります。
麻酔科医は、手術計画に参加する必要があります。
さらに、協会は、手術ライブ配信データをオンライン登録センターに提出し、修正されたMartin基準を使用して合併症を報告することを規定しています。協会は、手術ライブ配信の遵守と教育的役割を評価するために、結果を定期的に監査します。
国内で手術ライブ配信が台頭し、成熟するにつれて、法規制が不十分であるという問題もますます注目されています。
昨年、第13期全国人民代表大会第5回会議期間中、代表者は第4837号提案を提出しました。医療機関と医師による非学術交流のための手術のオンラインライブ配信を全面的に禁止する。
提案が提出された後、国家衛生健康委員会は、「基本医療衛生と健康促進法」、「全国医療機関とその職員の廉潔な職業行動計画（2021～2024年）」、「医療機関職員の廉潔な職業行動9項目準則」、「2022年医薬品販売分野と医療サービスにおける不正な風潮の是正に関する作業要点」、「全メディア健康科学知識の発表と伝播メカニズムの確立と改善に関する指導意見」などの文書の規定を引用して回答しました。
2023年3月、「中国病院管理」に掲載された「病院手術ライブ配信における患者安全保障システムの改善と実施」という記事では、手術ライブ配信の管理規範の問題がより体系的に論じられています。記事は、インターネット規制の観点から、非営利的な医療ライブ配信行為については、ライブ配信のプラットフォーム、人員、内容について特別な明確な要件はなく、避けられない血なまぐさい映像については、既存の規則では直接的な説明ができないと指摘しています。
同時に、手術ライブ配信では、医療側、患者、ライブ配信プラットフォーム、視聴者が患者の安全を中心に、特殊な医療サービス関係を形成していますが、現行の医療衛生立法では、手術ライブ配信が形成する上記の特殊な医療サービス関係を調整し、規範化するための特別な条項はありません。
記事はさらに、手術ライブ配信を実施できるかどうかについて、統一的な手術ライブ配信の参入規範はなく、さらに範式も欠如していると述べています。現段階では、88％の手術ライブ配信が業界会議によって実施され、医療機器メーカーがスポンサーとなっており、手術ライブ配信中のプロセスが混乱し、専門家審査員が随意にライブ配信医師の手術操作を中断して指導することが一般的です。
規則が欠如している状況下で、多くの病院は一時的に院内規範を制定し、この部分の空白を埋めようとしており、袁清氏の所属する病院もその一つです。
「病院は昨年、学術ライブ配信、臨床実践教育ライブ配信には異なる規則があり、院内審査に合格する必要があるという規定を出しました。ライブ配信で使用する術式が一定の台数に達した医師のみが、ライブ配信を申請する資格があります。同時に、患者の選択についても規範があり、例えば、病状評価によりライブ配信に適していると判断され、ライブ配信のシーン、対象範囲、放送形式などを完全に患者に告知し、インフォームドコンセントを得る必要があります。」
実際から出発すると、手術ライブ配信にはその存在の必要性があります。法的枠組みがあり、実施の詳細については規範がないことは、現段階の手術ライブ配信で最も注目すべき問題かもしれません。
参考資料：
[1]COLLINGRIDGE D. The social control of technology [M]. NewYork: St. Martin’s Press, 1980
[2]Khan SAA, Chang RTM, Ahmed K, et al. Live surgical education: a perspective from the surgeons who perform it. BJU Int 2014;114:151–158.
[3]Knol Joep,Bonjer Jaap,Houben Bert et al. New Paradigm of Live Surgical Education: Synchronized Deferred Live Surgery.[J] .J Am Coll Surg, 2018, 227: 467-473.
[4]李永威,馮磊.医院手術直播中患者安全保障体系的完善与实施[J].中国医院管理,2023,43(3):59-62
[5]European Association of Urology – Live Surgery Endorsement Guide.
[6]https://www.nhc.gov.cn/wjw/jiany/202211/706c1b8fa5274362a3019fdbc8126d6e.shtml
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