400元の新農村合作医療、なぜ何度も催促するのか？農民はなぜ支払いたがらないのか？
年末になると、数多くの農村の末端幹部が忙しくなり始める。一年一度の農村住民医療保険の徴収業務が、困難な終末期を迎える。
報道によると、一部の地域では、硬性指標を達成するために、村の幹部が自腹で「立て替え」をせざるを得なくなっている。本来、民生を支えるはずの普恵政策が、催促の応酬戦に発展している。問題はどこにあるのか？
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2025年、農村住民医療保険の個人負担額は400元、財政補助は640元。2026年の財政補助基準は700元に引き上げられ、個人負担額は400元で維持される——これは近年初めての値上げ停止である。
比較的裕福な都市の中産階級は理解できないかもしれない。年間400元の負担は、コーヒー数杯分、または焼肉や鍋料理の費用かもしれない。なぜ多くの農民は支払いたがらないのか？
都市の消費基準で、広大な農村家庭の生存現実を比較すると、間違いなく「なぜ肉を食べないのか」という認識の誤りに陥るだろう。
2003年に時計の針を戻そう。農民が病気で貧困に陥り、病気で貧困に逆戻りする問題を解決するために、新型農村合作医療制度が正式に試験的に開始された。当時、農民の負担を軽減し、新農村合作医療を迅速に普及させるために、加入のハードルは非常に低かった——個人負担額は、わずか10元だった。
20年以上の間、個人負担額は上昇を続け、10元から400元へと、40倍もの上昇幅となった。この数字の絶対値は、多くの人の支払い能力の範囲内かもしれないが、増加曲線は非常に急勾配である。
簡単な経済計算をしてみよう——過去数年間、農民が稲や小麦を栽培した際の1ムーあたりの収益は40倍になっただろうか？出稼ぎ労働者の日給は40倍になっただろうか？明らかにそうではない。
典型的な三世代同居の家庭にとって、4、5人分の保険料は、合計で2000元程度になる。これは、数ムーの土地の年間利益がほぼすべて上納され、さらには赤字になる可能性さえあることを意味するかもしれない。
医療保険の支出と収入の増加が深刻に乖離すると、この「シザーズギャップ」がもたらす痛みは、当然、加入意欲を弱めるだろう。
国家医療保障局が発表した『全国医療保障事業発展統計公報』によると、農村住民医療保険の加入者数は、2019年から徐々に減少し始め、2019年から2023年までそれぞれ前年比0.3％、0.8％、0.8％、2.5％、2.1％減少した。
政府関係者は以前、加入者数の減少の背景には、一部の人々が従業員医療保険に流れたことがあると述べているが、同時に、「近年、確かに一部の農村住民が農村住民医療保険を支払わなくなった」と認めている。「保険料未払いラッシュ」は根拠のないものではなく、かなりの数の人々が医療保険の保護なしに「裸で走る」ことを選択している。
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農民が加入を望まないのは、費用そのものだけにとどまらず、より深いレベルの原因は、投入と産出の間の不均衡にある。
新農村合作医療の初期には、個人口座が設けられており、農民が風邪をひいて薬を買う場合、直接差し引くことができ、「お金は自分のもの」であり、獲得感があった。
外来診療の総合改革が進むにつれて、個人口座は廃止された。改革の当初の目的は、総合レベルを向上させ、共済能力を強化することであったが、一年中病院に行かない人々、特に長年労働し、「軽い病気は我慢する」ことに慣れている農民にとっては、年間400元の投入は、まるで水に流されたように感じられる。
彼らは一種の素朴な認識を形成しやすい。つまり、自分が支払ったお金は、すべて他人のために使われているのだと。
そして現実には、一部の医薬品は医療保険の内外で、2つの価格体系が存在する——カードを使わない場合はある価格、カードを使うと逆に高くなる。
少数の医療機関は、医療保険資金を不正に取得するために、加入患者に対して過剰な医療行為を行い、軽症を重症化させ、過剰な検査を行い、高額な薬を処方し、さらには、医療保険の払い戻し後の自己負担部分が、完全に自己負担するよりも高くなるという奇妙な現象が発生する。
医療保険基金が「唐僧肉」となり、患者が自分の保険料を支払ったにもかかわらず、さらに多くのお金を支払わなければならないことに気づくと、信頼の危機が静かに蔓延する。
以前、学者が調査したところ、農村住民医療保険基金の余剰は、一種のパラドックスを示していることが判明した。「裕福なほど損をし、貧しいほど節約する」という。
わかりやすく言えば、未発展地域では、財政基盤が薄く、リスク対応能力が弱いため、地方の医療保険管理部門は、防御的な費用抑制戦略を採用し、自己負担額を引き上げ、払い戻し範囲を厳格に管理するなどの手段を通じて、人為的に支出を抑制し、医療保険基金の大量余剰を生み出す。
そして、まさにこれらの低所得地域こそ、人々が医療費の軽減を最も切望している。
一方では医療保険資金が口座で「眠り」、他方では国民の医療費負担が依然として重い。この「お金があっても使えない」資金の遊休は、間違いなく加入者の権利に対する隠れた損失である。
もちろん、その背後には、流動人口の制度的な原因もある。
未発展地域からの大量の人口流出があり、彼らは大都市で働いているが、医療費は依然として戸籍所在地で支払われており、全国統一決済が実現していないため、異地医療の払い戻しの煩雑さに制約され、多くの出稼ぎ労働者は、他所で病気になっても、医療保険を利用できない可能性がある。
支払われた保険料が、有効な保障に転換されず、客観的に基金支出を減らし、故郷の医療保険基金の「受動的余剰」を引き起こしている。このお金は節約されたが、流動人口の健康を守るために本当に使われることはなかった。
個人負担額が上昇し続ける背景の下で、これらすべてが、住民の加入意欲を絶えず侵食している。
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加入意欲を高めるために、各地で「待遇待機期間」が設定されている。簡単に言えば、規定の期間内に保険料を支払えば、正常に待遇を受けることができるが、支払いを遅延した場合は、一定期間待ってから、初めて医療保険の待遇を正常に受けることができる。
これは本質的に一種の懲罰メカニズムであり、一定の抑止効果はあるものの、加入意欲の低迷問題を根本的に解決することはできない。真の解決策は、医療保険制度の費用対効果と獲得感を高めることにある。
まず、国家レベルでより大きな責任を負い、補助金を増額すべきである。
私たちは忘れてはならない。今日の農民グループ、特に老世代の農民は、国家の工業化と都市化のために多大な歴史的犠牲を払ってきた。しかし、社会保障の分野では、彼らは長期的には無視された周辺的な地位にあった。
年金保険を例にとると、長年にわたり、農村住民年金と都市部従業員年金の間には、巨大な二重軌道制の溝が存在し、多くの農村の老人は毎月の年金がわずか1、2百元であり、都市部の退職者の数千元から数万元に及ぶ待遇とは、天と地ほどの差がある。
年金保障がまだ脆弱な背景の下で、医療保険は、彼らが病気で貧困に逆戻りするのを防ぐ最後の防衛線である。したがって、医療保険の資金調達において、農民グループにもっと傾斜を与え、財政補助基準を引き上げ、個人の保険料負担を確実に軽減すべきである。
もちろん、見過ごすことはできないのは、医療システムの水分を絞り出すことである。
医療費が高い根本原因が取り除かれなければ、どんなに高い払い戻し率であっても、虚偽の高額な薬価に飲み込まれてしまう。これに対し、医療機関の価格詐欺、過剰診療行為を厳しく取り締まり、改革の恩恵が本当に一般の農民に及ぶようにしなければならない。
農村地域の「軽い病気は我慢し、重い病気は耐える」という特徴に対応して、外来診療の払い戻しハードルをさらに下げ、異地払い戻し手続きを簡素化し、農民が村の衛生室、町の衛生院で、実質的な払い戻しの便宜を享受できるようにすべきである。手続きが複雑であるために自ら権利を放棄するのではなく。
400元は、膨大な医療保険基金にとっては、おそらくほんの一滴に過ぎないかもしれないが、土を相手に顔を向けて働く農民家庭にとっては、それは未来への信頼に関わり、医療保険制度への信頼にも関わる。
新農村合作医療の保険料未払い問題を解決する根本は、村幹部の催促手段がどれほど厳しいかではなく、制度設計において、十分な人間性があるか、弱者グループの生存不安に本当に応えているかにある。
広大な農民の歴史的貢献を正視し、真金白銀の投入を通じて、彼らの負担を確実に軽減することによってのみ、この全民健康の保護網が、より大きな保護的役割を果たすことができる。
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