三联生活周刊｜「輸入薬」が公立病院から撤退：今回のミドルクラスは私立病院と「商保」にシフト？

2024年12月30日、入札日の18日後、第10回国家医薬品集中調達の結果が正式に発表されました。この集中調達は、業界で「史上最大」と呼ばれています。製品数が史上最多で、合計493社の778製品が応札しました。値下げ幅も史上最大で、複数の製品で90％以上の値下げが行われました。医薬品価格も史上最低で、アスピリン腸溶錠は、落札単価が1錠3銭にまで下がりました。最も意外なのは、先発医薬品が今回の集中調達で一つも選ばれなかったことです。6年10回の集中調達を経て、先発医薬品が公立病院から徐々に撤退することは避けられなくなり、一部の先発医薬品を求める患者の受診習慣も変化しつつあり、製薬会社も院外市場に新たな販売ルートを求めています。医薬品市場の構造変化の下、民間の病院、ECプラットフォーム、保険会社など関連業界は、先発医薬品がもたらす新たな機会を掴もうとしています。

文｜王怡然

編集｜徐菁菁

見つからない先発医薬品

6月のある朝、3歳の娘がRSウイルス肺炎を患い、張淼は1時間半かけて深センの公立病院の国際部に車で向かいました。こんなに遠くまで行った理由は、国際部の方が、価格の安い集中調達ジェネリック医薬品ではなく、先発医薬品を使用する可能性が高いからです。

張淼は妊娠したときから先発医薬品への執着があり、当時、集中調達が始まったばかりで、公立病院で先発医薬品が減り始めたばかりでした。張淼は先発医薬品とジェネリック医薬品の概念を理解し、「先発医薬品の方が絶対に良い」と信じていました。子供が生まれてからは、毎回病気になったとき、医者が薬を処方する際に、彼女は必ず先発医薬品を使うように要求し、多くの場合、病院では処方できませんでした。張淼の態度は比較的決然としており、処方された集中調達薬を受け取った後、それを捨てたり、自分で食べたりし、薬の名前で薬局で同じ先発医薬品を探して子供に与えました。

薬局で薬を選ぶ顧客（視覚中国提供）

今回の赤ちゃんの入院で、張淼は新たな問題を発見しました。国際部はDRG支払いモデル（編集者注：医療保険は、疾患診断関連グループに基づいて病院に支払いを行い、プロジェクトごとの支払いは行いません）の管理を受けずに、より包括的な検査を行うことができますが、医薬品に関しては、抗生物質などの主要な薬に輸入薬があるだけで、大部分は集中調達薬が中心です。入院管理はさらに厳しくなり、彼女はこっそり看護師に、自分で持ってきた先発医薬品を使えるかどうか尋ねましたが、看護師は困ったように、報告して免責声明に署名する必要があり、手続きが非常に面倒だと彼女に告げました。張淼はどうすることもできず、諦めきれず、その場で大人しく言うことを聞くしかなく、赤ちゃんの薬をあげる際に、配布された経口ジェネリック医薬品を、自分で院外で購入した先発医薬品にすり替えました。「まるで猫とネズミのゲームをしているようです」。

「私は以前、私立病院に行く人のことを理解していませんでした」と張淼は言います。今回の国際部での診察の経験から、彼女は将来の受診を高級私立病院も検討し始めました。この選択は彼女を板挟みにしました。公立の三甲病院に比べて、彼女は民間の病院の医療レベルを信頼していません。しかし、先発医薬品を使いたいとなると、民間の病院に行かざるを得ないようです。張淼は以前の受診環境を懐かしく思っています。公立病院で診察を受けると、医師は輸入薬と国産薬のどちらを使うか尋ね、輸入薬は高くなりますが、誰もが自分の経済力に応じて選択する自由がありました。

張淼が娘の経口薬を「狸の皮をかぶった太子」のようにすり替えることができるのに対し、注射薬が必要な徐詩雅は、さらに厄介な状況に陥りました。

『救急科医』の劇中写真

昨年12月、56歳の徐詩雅は乳がんを患っていることが判明しました。医科大学の教授として、彼女は病気に対して少しもためらうことなく、すぐに手術を受けました。手術後、医師は彼女に、病気の分類があまり良くなく、化学療法が必要だと告げましたが、「良い知らせ」は、この薬が集中調達に入ったということでした。これは、価格の安いジェネリック医薬品を選択できることを意味し、化学療法費用を大幅に削減できます。

徐詩雅は、薬が集中調達に入ったかどうかに関わらず、ジェネリック医薬品を使うつもりはありませんでした。「ジェネリック医薬品が悪いわけではありませんが、先発医薬品の方が副作用が少ない可能性があります。例えば、化学療法薬は敵を1000人殺して自分も数百人傷つける問題で、ジェネリック医薬品には不純物が多く含まれている可能性があり、『自分も800人傷つける』、輸入薬は『自分も600人傷つける』可能性があり、輸入薬を使えば少しだけ苦痛を減らせます。私もそのために多くのお金を払うことを厭いません、たとえ全額自己負担であっても」。

先発医薬品がますます少なくなっていることを知っていても、最初の徐詩雅は自信満々でした。彼女は以前から、血中脂質を下げる経口先発医薬品であるリピトールを長期的に服用しており、常に院外で購入することができました。さらに、「私は医科大学で一生働いてきましたし、多くの学生が医療システム内で働いています。私にとって輸入薬を見つけることさえできないのでしょうか？」。

「本当に見つからないんです」。1ヶ月以内に相次いで届いた「悪い知らせ」は、彼女に「現実」を認識させました。経口薬に比べて、注射薬は管理が厳しく、ECプラットフォームでは販売できず、多くの製薬会社も「輸出」がないため、供給量を減らしており、公立病院の、製薬会社の、医薬品MRの同級生や学生に頼みましたが、三甲病院の院長をしている同級生でさえ、彼女のために購入することはできませんでした。

この状況は、集中調達の推進と密接に関連しています。2024年12月12日、第10回国家組織医薬品集中調達が上海で入札されました。最終的に、62種類の医薬品が調達に成功し、234社の385製品が落札候補資格を獲得しましたが、そのうち先発医薬品企業は初めて一つも入選しませんでした。大量購入のルールとDRG支払いモデルの影響により、先発医薬品が公立病院から「遠ざかる」ことは避けられなくなりました。

何超明は医薬品の商品化分野に20年以上従事しており、彼は、先発医薬品は常に「特許の崖」という困難に直面しており、つまり特許期間が過ぎると激しい市場競争に直面するため、医薬品MRが各診療科に常駐して商業化を推進する必要があると紹介しました。多くの患者の受診習慣は「医者が処方した薬を飲む」であるため、長年にわたり、院内市場も常に製薬会社の競争の「主戦場」であり、院外市場のシェアは小さく、多くは「自然流」です。

最初の数回の集中調達の下では、まだ規模の大きい院内市場を捨てきれない製薬会社もあり、生き残る空間を探していました。例えば、ある医薬品は集中調達薬の割合が50％以上でなければならないと規定されており、一部の病院の政策では、集中調達薬のシェアが基準に達した後、非集中調達薬を解放しています。彼は、同種の医薬品の先発医薬品MRに会ったことがあり、自分の薬を販売するために、まず彼が担当する集中調達薬を販売するのを手伝っていました。

集中調達薬を全面的に使用することは、病院にとって最も安全な方法です。写真は西安市第三病院の薬局（視覚中国提供）

しかし、第10回集中調達の結果は、ほぼすべての先発医薬品企業を落胆させました。米内網、健康凱歌研究院の統計によると、すでに実施されている最初の9回の集中調達では、合計32種類の先発医薬品が落札され、各回の集中調達に少なくとも1種類の先発医薬品が落札されましたが、第10回集中調達では、先発医薬品がすべて「全滅」しました。以前は、先発医薬品企業も巨大な中国市場シェアを考慮し、価格で量を稼ごうとしましたが、今回の集中調達薬の値下げ幅は想像を超えていました。最初の9回の集中調達では、平均値下げ幅は53.7％でした。第10回は最高有効入札価格と比較して、50以上の製品で90％以上の値下げが行われ、最高値下げ幅は96％を超えました。

「3銭1錠のアスピリン腸溶錠」はジェネリック医薬品の決意を表しており、先発医薬品が院内での生存空間を完全に失うことを意味しています。何超明は、以前は先発医薬品と集中調達薬の価格差がそれほど大きくなかったとき、先発医薬品は一定の医薬品流通費用と自身の評判に頼って、まだ抵抗する余地があったと紹介しました。しかし、現在、DRG一括払いと薬の占有率を下げるという大きな流れの下では、診療科の観点から見ると、先発医薬品はどのようにしても競争力を失っています。

一方、医療保険の検査の強度はますます厳しくなっています。何超明と公立病院の関係者は、最近、医療保険が全国規模でコンプライアンス検査を実施しており、以前は大項目を検査していましたが、現在は詳細も確認していることを知りました。このことは医薬品とは関係ありませんが、彼は口が引き締まる風向きを敏感に感じました。これは、公立病院の行動がますます慎重になり、保守的になることを意味し、医薬品に関しては、政策は「一刀両断」を提唱していませんが、集中調達薬を全面的に使用することが、最も安全な方法であることは間違いありません。

民間の病院のチャンス？

徐詩雅も高級私立医療機関を検討しましたが、普通のミドルクラスとして、彼女は先発医薬品の価格を負担できますが、1日あたり数千元もする病室代、看護料などを含む一連の高級医療費用を負担することはできません。結局のところ、がん治療には大きな不確実性があり、「持久戦」であり、蓄えを慎重に使う必要があります。

多方面に問い合わせた結果、彼女は北京の民間の病院に薬があることを知り、病室代は1日1000～2000元で、歯を食いしばって負担できる範囲でした。しかし、民間の病院を選択することは、先発医薬品のために、彼女は薬の価格差だけでなく、薬価よりもはるかに高い隠れた治療コストを負担する必要があることも意味します。徐詩雅は少し不満そうに言いました。「私は一生医療保険を払い、今まで病気になったことがなく、集団口座に長年貢献してきましたが、年を取って病気になり、医療保険が全く使えないことに気づきました。私立で全額自己負担となると、個人口座のお金がここで無駄になってしまいます」。

徐詩雅のような患者にとって、民間の病院に転換することは、最後の選択肢です。張淼の言葉を借りれば、「どうしようもない方法です」。

我が国の医療市場では、公立医療が長期にわたり主導的地位を占めており、民間医療は隙間で生き残りを求めています。中研普華産業研究院が発表した業界調査報告書によると、2020～2022年の期間中、国内で2000以上の民間病院が閉鎖、倒産、または他の病院に合併されました。そして、先発医薬品の優位性を利用し、このような患者を受け入れ、長年公立医療の圧迫下で苦労して生き残ってきた民間病院は、発展の新たな機会を見ました。

鮑宇克医師は上海のある社会運営医療機関の業務運営センターの最高運営責任者であり、所属機関は腫瘍治療業務を主としています。彼は、3、4年前から集中調達が普遍的に実施され始めた頃から、ますます多くの医師から、患者が「輸入薬のために来た」というフィードバックを聞くようになったと回想しました。これらの患者は「すべてお金持ち」ではなく、ほとんどが普通のサラリーマンです。集中調達がカバーする医薬品の種類が増えるにつれて、この熱意は2023年後半に明らかに高まりました。公立病院に比べて、民間病院の利点は制限が少ないこと、DRG支払いモデルの影響を受けないこと、先発医薬品がより豊富であること、医療保険の払い戻しを受けられることです。これらの状況は、病院に市場が非常に広いと感じさせています。

何超明は、多くの民間病院が先発医薬品を機会の窓口として使い始めていることに気づきました。彼のいる上海の市場環境は比較的緩く、病院が「輸入薬」の看板を掲げて患者を誘致する状況は非常に一般的です。この需要量も製薬会社の転換をもたらし、一部の製薬会社は医薬品MRを民間病院に派遣して商業的プロモーションを行いますが、数年前には、民間病院市場のシェアは製薬会社には全く重要視されていませんでした。

『私じゃない薬神』の劇中写真

差別化された競争優位性を形成できるかどうかは、社会運営医療機関の業界の期待となっています。『第一財経』の報道によると、2022年後半、江蘇省と浙江省の地域で、整形外科病院を主とする業界連合が登場し、資源の共有と相互連携を行いました。同連合のある民間病院の院長は、「連合は現在49の病院を発展させ、連合内部にはすでに医薬品グループが設立され、グループ内部の医薬品管理の統一的な相互連携を実現し、私たちのすべての医薬品を連合に投入しました。同時に、自己負担薬の拡充も行い、公立病院との競争を避けることができる医薬品を連合に継続的に追加しています」と紹介しました。

民間病院も業務の転換を行っています。鮑宇克は、多くの民間病院が外科と腫瘍業務の割合を調整し、増加させ始めていることを観察しました。一方、疾病構造の変化により、病種が変化しており、整形外科を例にとると、以前は工事現場での転倒、交通事故の患者が非常に多くいました。現在、このような外傷は減っていますが、高齢化に伴い、関節の摩耗が増え、人工関節手術が増加し、骨腫瘍も増加しています。人工関節置換には、輸入器材を使用するか、集中調達器材を使用するかの問題があり、一部の患者は民間医療機関を検討するようになります。医薬品と器材がもたらす医療ニーズに対応するため、民間機関もこの時点でより積極的に投資し、規模を拡大することを望んでいます。

しかし、先発医薬品と輸入医療器材がどの程度民間医療を「救済」できるかはまだ分かっていません。鮑宇克は、先発医薬品が現在の発展の重要な成長点であることは否定できないものの、全体的に見ると、能力を向上させることはまだ限られていると考えています。

鮑宇克は、診療所しかない小規模機関にとっては、規模が小さく、医薬品によるサポートの効果は比較的顕著ですが、規模が少し大きくなると、「薬を売る」だけでは到底足りないと述べています。「医薬品の差異は、その一つに過ぎず、より重要なのは、医療システム全体の差異、例えば公立医療への補完能力、より人間的なケアのある環境、複数の診療科が術後に提供できるサポートであり、もしより良い薬を持っているだけなら、考えが甘すぎるかもしれません」。

医療業界で働いている徐詩雅は、メリットとデメリットを慎重に検討しています。彼女が必要としている先発医薬品を持っている民間機関もありますが、がん化学療法には一連の診療体系が関わっています。たとえ外部から医師を招いて「飛刀」を行い、診療計画を立てたとしても、無菌環境はどうなのか、看護チームはどうなのか、その後の治療能力はどうなのか、長いがん治療の過程にとって、すべて非常に重要です。彼女にとって、民間機関を選択するには、慎重な総合的な検討が必要であり、「薬があれば行ける」というわけではありません。

『問心』の劇中写真

一方、民間病院では、先発医薬品も「無制限供給」されているわけではありません。一部の高級民間を除き、ほとんどの民間病院は医療保険指定機関であり、公立病院と同様の制限を受けています。鮑宇克のいる都市上海では、ほとんどの民間病院の集中調達薬と非集中調達薬の比率の要求は公立病院と一致しており、1：1に達する必要があり、直面しなければならない問題は、先発医薬品がすぐに使い果たされ、集中調達薬の消費がわずかであることです。

「病床数が500～600床以上の病院では、入院患者数が増えると正規分布に近くなり、国産薬も受け入れられる人もいます。怖いのは、先発医薬品でなければならない5％～10％の人だけです」と鮑宇克は言いました。そのため、多くの場合、彼は患者のニーズを完全に満たすことができず、患者に「普及」させ、集中調達薬も一貫性評価を通過したという概念を伝える必要があります。

もう一つの隠れた懸念は、先発医薬品が中国市場から完全に撤退する可能性があることです。

価格で空間を稼ぐことを望まない製薬会社にとって、集中調達の戦場で「横たわっている」だけでは万事うまくいくわけではありません。公立病院で販売されるすべての医薬品は、各地域の医薬品調達プラットフォームチャネルを通じて入る必要があり、高価な先発医薬品は撤退に直面し、直接競争のテーブルから蹴り出される可能性があります。昨年4月、河北省医用医薬品・医療機器集中調達センターは、『第9回国家集中調達の同一般名未落札医薬品に関する公示』を発表し、110種類の未落札で、ネット掲載条件を満たさない医薬品を公示し、そのうち29種類の先発医薬品が撤退した原因は、基本的に価格が「上海レッドライン価格」を上回ったためです。その中で、最も有名なのはファイザーの先発医薬品であるアジスロマイシン乾燥懸濁剤です。米内網のデータによると、2022年の中国公立医療機関の端末アジスロマイシン乾燥懸濁剤の販売額は6億元を超え、ファイザー製品が93.19％の市場シェアを占めています。

中日友好病院国際部病室（視覚中国提供）

2023年、福建省医薬品・医療機器調達センターは通知を発表し、すべてのネット掲載済みの医用消耗品製品の最新の省レベルのネット掲載価格について連動作業を実施することを要求し、すべての消耗品は省レベルの現行最低価格を更新する必要があり、タイムリーでない、または更新されていない製品は撤退に直面します。四川省、陝西省なども関連政策を相次いで打ち出しました。何超明は、同種の医薬品の新ネット掲載製品価格は、既存のネット掲載製品の中で価格ランキングの下位3位以内である必要があり、そうでなければネット掲載資格を失うという地域の政策も知りました。

このような傾向の下、「集中調達リスク」という新しい言葉が医薬品の商品化分野でますます広く言及されています。何超明は、2022年に「国談」を通じて医保に入ったある先発製品を手がけたことがありましたが、それから数ヶ月も経たないうちに、国産ジェネリック医薬品が登場し、このとき先発製品は全国で数千万元の市場しか作れませんでした。先月、この製品は第10回集中調達に入りました。最終的な結果は、ほとんどの病院がこの先発製品を全く使用できず、初期の商業プロモーションへの投資がすべて無駄になり、後期の投資を増やしても確実に損をするため、「自然流」でしか進めないということでした。

同様の事件は少なくありません。実際、何超明が代理したほとんどの輸入製品は、すでに集中調達の範囲に含まれています。彼は、多くの多国籍製薬会社が商業戦略を変え始めていることを感じました。一方では、販売チームを解散し、既存の製品を第三者会社に代理販売を委託しています。他方では、新薬の宣伝とプロモーションへの投資も行わなくなり、多くの薬が一般に知られる前に姿を消してしまいます。医薬品のプロモーション担当者として、彼は代理製品を「引き受ける」際にもより慎重になり、ある製品にジェネリック医薬品が発売されると、集中調達リスクがいつでも発生する可能性があり、このような製品への投資とプロモーションは、医保リストに参入するために苦労しても、最終的には「ジェネリック医薬品のための嫁入り道具」になってしまいます。

製薬会社の転換は、一部の民間病院にも寒さを感じさせています。「みんなが思っているように、公立病院で先発医薬品が買えなくても、私立に行けば見つかるというわけではなく、私たちも処方できない薬があります」と、ある私立医療機関の職員は本誌に語りました。何超明は、これは多くの先発医薬品企業が希望が見えないため、中国市場でのシェアを縮小したり、撤退したりすることを選択したためだと分析しています。例えば、商品名が勝普楽である先発のパルビ骨化醇注射液は、血液透析治療に使用され、現在では見つけるのが非常に難しく、何超明が得た情報によると、現在市場にあるこの在庫が消費されれば、完全に消滅する可能性があります。

各方面の努力

空間は限られていますが、市場は広大です。患者が先発医薬品を求める熱意の下、民間病院以外にも、ECプラットフォーム、保険会社など医療関連業界が躍起となり、集中調達の傾向の中で一筋の商機を揺さぶろうとしています。

何超明は、近年、小売薬局と多くの民間病院も医療保険の制限を受けているため、多くの製薬会社は全額自己負担のECプラットフォームをより高く評価していることを観察しました。

京東健康医薬品事業部調達販売総監の李艶萍は本誌に、過去3年間で、先発医薬品はそのプラットフォームでますます強くなっていると語りました。慢性疾患を例にとると、患者が長期的に薬を服用しており、一部の先発医薬品はそのプラットフォームでの販売量が、その品種の医薬品の50％を占めることができます。多くの先発医薬品は、集中調達で落選してから2、3年後も、その医薬品市場シェアの70％程度をしっかりと占めています。そして毎年集中調達後、一部の落選した先発医薬品製品のプラットフォームでの検索量は、100％以上の伸びを示しています。多くの製薬会社は、成長能力に注目し、この時期に投資を増やします。

李艶萍は、一部の製薬会社は、集中調達の1、2年前に積極的に連絡を取り、ECプラットフォームとの深い連携関係を築きたいと考えていると紹介しました。これは数年前には非常に珍しいことでした。京東健康もこの波の機会を掴もうとしており、専門の「先発医薬品専門エリア」を立ち上げる準備をしています。さらに、注射薬製品は販売できませんが、京東も市場開拓を諦めておらず、2024年からオフラインの民間医療機関と提携し、「薬探し」サービスを開始しています。徐詩雅は京東で検索した後、河南のある「小さな診療所」に彼女が必要としている注射薬があることを発見しました。

医療保険も集中調達の下で市場の新たな機会を見ています。保険営業担当者の胡琳は、医療保険の過去の販売の大部分が、数百元しかしない百万医療保険に集中していましたが、現在、市場はすでに低迷期に入っていると紹介しました。中高級医療保険は最も安いもので数千元、高いもので数万元で、公立病院の特別ニーズ部門と一部の民間病院の受診払い戻しが含まれています。もともとこの種の保険は、より快適な医療環境を提供することを目的としており、対象となる層は小さかったのですが、集中調達の下で、各保険会社は「院外購入薬責任」（注：受診時に病院で購入できない薬物、ただし薬物は治療に必要かつ合理的であり、医師が処方箋を発行した後、院外で購入する薬物）条項を追加することで、中高級医療保険の消費需要を刺激したいと考えています。

『中毒量』の劇中写真

保険営業担当者の林寧は、変化が2024年初頭から始まったことに気づきました。2023年末には、「院外購入薬責任」はまだニッチな条項でしたが、内巻の市場環境の下で、現在では、院外購入薬責任はほぼ市場に出回っているすべての中高級医療保険の標準装備となっています。競争は、より安価な百万医療保険にまで広がっており、2024年1月には、衆安と太保の2社が、院外購入薬責任を含む百万医療保険をいち早く発売しました。

第10回集中調達のニュースが発表された後、胡琳は、彼女に医療保険について相談に来る人が、以前よりも20％多くなり、ほとんどが「院外購入薬責任」について尋ねていることに気づきました。しかし、現時点では、市場と想像していたほどの活況には差があります。我が国の医療保険は十分に包括的にカバーされているため、「病気になったことがない」若い人にとっては、商業医療保険を購入する意欲が低いことが長年の問題であり、彼らは薬の需要にも敏感ではありません。しかし、健康需要に関心のある中高年層にとっては、医療保険の審査が厳しく、加入を拒否される人も少なくなく、徐詩雅のように、集中調達の風評が始まったばかりの頃から、中高級医療保険の意味を敏感に察知し、周囲の人に購入を勧めました。残念ながら、彼女自身は年齢制限のために加入できませんでした。

胡琳の考えでは、現在、DRGと集中調達の制限を回避したい場合、院外購入薬責任を含む中高級医療保険は確かに現時点での最良の解決策です。「しかし、5年、10年後には本当にどうなるかはわかりません」。

例えば、院外購入薬の処方箋を発行するかどうかについては、医師には多くの考慮事項があり、一部の地域では、現在、このような処方箋を発行することは比較的容易ですが、将来の政策は緩和されるのか、それとも引き締められるのか、誰も予測できません。処方箋がない場合、保険の払い戻しには多くの障害に直面することになります。

また、一部の中級医療保険は、公立病院の特別ニーズ部門をカバーできますが、特別ニーズ部門と一般部門は同じ薬局に属しており、多くの先発医薬品は入荷の段階で消えてしまい、薬だけを目的とする場合、理想的な結果を保証することはできません。高級私立を含む医療保険にアップグレードすると、年間数万元の保険料に直面し、現在の経済状況下では、人々は保険加入もより慎重になります。

「先発医薬品で発展する期間はほんの数年しかなく、明らかに、この発展モデルは持続可能ではなく、医療保険の根本的な目的は費用を抑制することです」と何超明は言いました。政策の方向性は明確であり、2024年12月、国家医療保険局は国家衛生健康委員会と共同で『医薬品集中大量購入と実行作業メカニズムの改善に関する通知』を発行し、村の衛生室、民間医療機関、小売薬局が集中調達に参加し、大衆が近くで選定された医薬品を購入することを奨励しています。彼の考えでは、ますます多くの医療機関と薬局が医保管理に組み込まれるのは時間の問題です。

『リスタートライフ』の劇中写真